英国一名医生在电子处方系统的下拉菜单中选错药物，给一名仅三周大的女婴使用了名称相似但疗效完全不同的错误药物新股配资服务官网，且剂量超出标准5倍，最终导致女婴死亡。
撰文 | 文慧
近日，英国法庭和审裁处公开了一件令人痛心的医疗悲剧。
出生仅3周的女婴西德拉（Sidra），在伦敦切尔西及威斯敏斯特医院（以下简称 C&W 医院 ）接受治疗时不幸离世。原因竟是医生在开处方时，在电子处方系统的“下拉菜单”中点选了错误的药物，将本应开具的氯化钠（ Sodium chloride ）开成了磷酸二氢钠（S odium acid phosphate ），且开具的剂量约为推荐剂量的5倍。
而这一错误在长达16小时后才被临床医生发现，最终导致Sidra因 医源性 低钙血症及心力衰竭身亡。
《Sidra Aliabase：未来死亡预防报告》（这类报告由法医 在调查死亡事件后发布，旨在指出系统性问题或安全隐患，以防止类似死亡事件再次发生。）
这一死亡事件在今年1月中旬进行了调查听证会。会后，法医 Fiona J Wilcox 在相关报告中指出：Sidra Aliabase的死亡属于“因疏忽导致的意外”。她说：“未能正确开具处方是基本医疗服务的失误，而跨越多个班次、多个临床学科都没有及时发现低血钙及处方错误， 进一步加剧了后果。 ”
Fiona 还特别指出，“下拉式菜单”的设计容易导致药物选择错误，特别是当药物名称相似时，风险极高。
都是“钠”，医生“手滑”开错药
Sidra 于2024年4月19日在 C&W医院 通过紧急剖腹产出生，孕周为27周零1天。
因为早产， 她被送入新生儿重症监护室（NICU） ， 并一直在医院接受治疗。
Sidra在产前即被识别出有50%的概率患有 长QT间期综合征（LQTS）。LQTS是一种由心脏电活动异常引起的疾病，主要表现为心电图上QT间期延长，可能导致致命性心律失常或猝死。
她还曾在出生后第二周患上败血症，并被其他 医院的儿科心脏病专家诊断患有动脉导管未闭。 但是，这些都不是导致她去世的原因。
2024年5月8日， 医生为Sidra错误地开具了处方磷酸二氢钠 ， 且 处方剂量约为 其对应 体型 和年龄的 新生儿推荐剂量的5倍。
而开错药的原因，开处方的医生解释道：“ 从下拉菜单中选择了错误的药物。 ”
为让患儿的 电解质水平 保持正常 ， 本应开具的药物是氯化钠，但两者因名称在选择框邻近而选错了，氯化钠为Sodium chloride，磷酸二氢钠则为Sodium acid phosphate。
当天 下午3点左右， Sidra已按照处方使用了第四剂后，开处方的医生才在 药房联系 提醒后降低了用药剂量，但并没有停药，也没有将情况 告知 上级 医生。
2024年5月9日凌晨2点左右，血气分析显示患者存在低钙血症，但临床医生直到下午6点20分左右才发现，并于晚上7 点半 左右开始进行纠正治疗。
但此时已回天乏术， Sidra的病情持续恶化，最终于2024年5月10日凌晨0点12分去世。
尸检结果显示， Sidr a的 死因确认为医源性低钙血症和 LQTS ，以及早产并发症、肺动脉狭窄伴右心室肥厚 等。
Fiona 表示：“此次 用药 错误与用药过量直接引发 了其 低钙血症和心动过缓，而 其LQTS 进一步加重了该症状。” 过量的磷酸盐会与钙相结合，降低血液中的钙含量，进而可能引发心动过缓。
Fiona 在报告里指出， 未能正确开具处方是基本医疗护理的失误，而 没有及时 识别低钙血症 ， 以及 多个班次和不同临床科室误用处方加剧了这一问题。
曾有多次机会挽回
Sidra具有 常染色体显性长QT间期综合征 家族史，其母亲和两个姐姐都患有同样的疾病，而且 两个姐姐 也 都是早产儿。
C&W 医院 的新生儿团队联系了 Sidra姐姐们接受治疗的 伦敦大奥蒙德街儿童医院（GOSH）寻求建议 。 一名值班 医师通过电话提供了建议，包括避免服用可能诱发心律失常的药物、确保电解质水平在正常范围内，以及进行心电图检查辅助诊断 等 。
在医生为Sidra误开磷酸二氢钠的当日上午11点30分，药房药师发现了处方错误，并多次尝试联系开具处方的医生，直至下午2点30分左右，才取得沟通。
药师核查了Sidra的病历发现低钠血症，向医生建议应开具氯化钠而非磷酸二氢钠，同时告知存在用药过量的情况。
然而，开具处方的医生仍未完全意识到事情的严重性，仅 在下午3点左右简单地减少了磷酸盐的剂量 ， 并催促 进行 电解质血液检查 ， 但事实上这项检查并没有被执行。
第二日的凌晨 ，Sidra低钙血症 持续加重，出现心动过缓症状 。 然而， 夜班医护人员误认为心动过缓是由于 镇痛 药物给药途径改变所致， 没有发现患者存在低钙血症，也没有察觉处方开具错误。
第二日 早 上， Sidra的心动过缓 症状进一步恶化 ，心电 监护仪 显示QT间期明显延长。 值班团队随即开具静脉通路建立及电解质血检的医嘱，同时向皇家布朗普顿医院寻求专家诊疗建议。但即便如此，医务人员仍未发现 Sidra 的低钙血症及处方开具错误。
直至下午6点20分，医疗团队才察觉这一错误，此时，距离Sidra用错药已经过了16小时。
报告认为，在这期间医护人员存在诸多疏失：开方医生没有查看患者的血气分析结果，未将用药差错及患者病情告知负责处理心动过缓的专科顾问医生，也未通过医疗不良事件上报系统完成差错上报；值班医生在查房环节未对处方及血检结果进行核查；护理人员执行磷酸盐给药操作时未发现异常，发现血气分析提示低钙血症后没有及时上报……这些行为导致低钙血症的治疗和心动过缓病因的识别一步步被延误。
“诊疗过程中存在多次错失及时发现处方错误、用药过量及其相关影响的机会。若能及时发现并干预，本可能改善Sidra的治疗结局，避免其死亡。”Fiona表示。
“下拉菜单”风险不容忽视
据报告，Sidra死亡事件发生后，C&W医院进行了一系列整改措施，包括针对磷酸盐开具、低钙血症的重要性以及处方错误上报等内容开展全员培训；若处方错误可能对患者造成中度伤害，药师也需负责上报；查房记录表中新增用药处方核查及血检结果复核项目等。
“ 但目前仍有一些问题没有解决 ， 比如电子处方系统的 下拉菜单更容易导致药物选择错误，尤其是在选择名称相似的药物时。” Fiona指出。
电子处方系统被认为是减少处方错误最有效的手段之一，但其带来的新风险也不能忽略。
英国一项研究指出，大部分用药错误与电子处方系统本身并无关联，但在与之直接相关的案例中，用户界面问题，尤其是在下拉菜单中选错药物，是最为常见的错误之一。
菜单过长、排序不合理、相似药品相邻显示等 都是值得关注的 设计缺陷 。
一项专注于儿科用药的研究数据显示 ， 某医院儿科与电子处方系统直接相关的处方错误中，近一半是下拉菜单造成的，如下 拉菜单缺乏年龄分层设计，导致医生在冗长菜单中误选成人剂量 等。
我国一项题为《 电子处方系统药品输入码相关处方错误的案例分析与持续改进 》 的研究则显示， “药品通用名相似” 是最 易 发生 混淆 的 因素 。 由于品名相似使得药品拼音输入码前几位相同，虽然不同规格不同剂型用法不同，但医生在工作繁忙 、 操作快速 时，备选下拉列表中只显示通用品名，若未核对规格剂型，很容易出现混淆错误。该类因素所致的处方错误占药品输入码相关处方错误的76.56% 。
Sidra事件也引发了专家们的广泛关注与反思。
一名儿科药师在接受 《
The Pharmaceutical Journal》（药学杂志） 采访时 表示，她不仅对初始的处方错误感到担忧，更关注“当错误被发现后却无法立即解决时，后续该如何处置”。
“若药师发现高风险处方错误且无法联系到开方医生，医院应建立清晰、限时地升级上报流程。单纯依靠反复联系某位医生并非安全的制度设计，在病情可能快速恶化的新生儿诊疗领域更是如此。问题的解决不应依赖个人的坚持。”
她补充道：“仅针对磷酸盐类药物开展培训，也可能忽视更广泛的问题。若仅围绕单一药物完善制度，类似的事件链很可能在其他药物的使用中重演。医疗安全建设的核心应聚焦于错误的发现、上报和处置全流程。”
资料来源：
1. Sidra Aliabase: Prevention of future deaths report
https://www.judiciary.uk/prevention-of-future-death-reports/sidra-aliabase-prevention-of-future-deaths-report/
2. Three-week-old baby died after doctor chose the wrong medication for her on drop-down menu
https://www.dailymail.co.uk/news/article-15501457/Three-week-old-baby-died-doctor-wrong-medication.html
3. Prescribing error led to death of baby, says coroner
https://pharmaceutical-journal.com/article/news/prescribing-error-led-to-death-of-baby-says-coroner
Redwood S, Rajakumar A, Hodson J, Coleman JJ. Does the implementation of an electronic prescribing system create unintended medication errors? A study of the sociotechnical context through the analysis of reported medication incidents. BMC Med Inform Decis Mak. 2011 May 12;11:29. doi: 10.1186/1472-6947-11-29. PMID: 21569397; PMCID: PMC3116457.
5. Tolley CL, Forde NE, Coffey KL, Sittig DF, Ash JS, Husband AK, Bates DW, Slight SP. Factors contributing to medication errors made when using computerized order entry in pediatrics: a systematic review. J Am Med Inform Assoc. 2018 May 1;25(5):575-584. doi: 10.1093/jamia/ocx124. PMID: 29088436; PMCID: PMC7646858.
6. Zhang Na, Zhang Nan, Yang Huijuan, Guan Rui, Duan Pengcheng, Xia Wenbin. Case Analysis and Continuous Improvement of Drug Input Code Related Prescription Errors in Electronic Prescription System[J]. Chinese Pharmaceutical Affairs, 2019, 33(10): 1198-1204. DOI: 10.16153/j.1002-7777.2019.10.018.
来源：医学界
校对：蔡 菜
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